Enquêtes sur les pompes à perfusion intelligentes après une surdose inexpliquée

Problème: Depuis plus de 20 ans, l'ISMP plaide en faveur de l'utilisation de la technologie des pompes à perfusion intelligentes avec des bibliothèques de médicaments et des systèmes de réduction des erreurs de dose (DERS) lors de l'administration de perfusions intraveineuses (IV). L'ISMPMeilleures pratiques ciblées en matière de sécurité des médicaments pour les hôpitaux , Meilleure pratique n°8, appelle les organisations à maintenir une conformité supérieure à 95 % pour l'utilisation du DERS. L’objectif de l’utilisation du DERS est d’éviter les erreurs de médication liées à l’utilisateur, y compris les perfusions excessives et insuffisantes qui peuvent nuire aux patients. Mais que se passe-t-il si un praticien respecte les instructions du fabricant et les meilleures pratiques ISMP et programme la pompe intelligente à l'aide du DERS, et que la perfusion du médicament du patient se termine beaucoup plus tôt que prévu ? Alors, que se passe-t-il si les données du journal de la pompe à perfusion sont analysées par l'équipe des pompes intelligentes de l'organisation, puis envoyées au fournisseur pour une enquête plus approfondie, et qu'« aucun problème » n'est détecté, alors que le journal indique que le praticien a programmé la pompe correctement ? C’est exactement ce qui s’est produit dans une organisation qui a récemment connu plusieurs événements sur une période de 2 mois alors qu’elle utilisait les pompes à perfusion BD Alaris.

Dans un cas, un patient s'est vu prescrire un dexmède IVTOMID perfusion d'ine (800 mcg/200 ml) à une dose de 140 mcg/heure (35 ml/heure) pour traiter l'agitation. Deux infirmières ont vérifié indépendamment la programmation de la pompe intelligente. Environ 15 minutes après le début de la perfusion, une infirmière a répondu à une alarme « air dans la conduite » sur la pompe et a constaté que le dexmedeTOMID La poche de perfusion était complètement vide. Le patient a reçu la totalité de la dose de 800 mcg à un débit d'environ 800 mL/h. À ce stade, le patient avait une respiration agonique et ne répondait pas aux stimuli douloureux. L'infirmière a contacté le prescripteur et lui a demandé de surveiller de près le patient. Peu de temps après, le patient a dû être intubé. Aucune autre information sur les résultats pour les patients n’a été rapportée.

Dans un deuxième cas, une perfusion de sulfate de morphine (100 mg/100 mL) a été ordonnée pour un patient à la dose de 16 mg/heure (16 mL/heure). Moins d'une heure après le début de la perfusion, l'infirmière est entrée dans la chambre du patient et a remarqué que la poche de perfusion de morphine était vide. L'infirmière a confirmé que la pompe était programmée à 16 mg/heure, ce qui aurait dû perfuser la morphine sur 6 heures.

BD a effectué des tests en laboratoire sur les modules de pompe retournés et n'a pas pu confirmer ou reproduire les surperfusions. Cependant, l'entreprise a pu vérifier que les praticiens programmaient les pompes aux débits prévus. Il convient de noter que les kits d’administration n’ont pas été renvoyés à BD pour analyse.

De tels incidents peuvent avoir des conséquences dévastatrices pour les patients, voire la mort dans le pire des cas. Un incident inexpliqué avec une pompe à perfusion intelligente peut être un cauchemar logistique pour les praticiens, susceptible d'éroder la confiance des utilisateurs finaux dans la technologie des pompes à perfusion. Lorsque les erreurs de programmation sont exclues et qu’une erreur ne peut pas être reproduite avec des tests en laboratoire, les praticiens ne savent pas exactement ce qui a conduit à l’incident et quelles mesures prendre pour éviter qu’une récidive ne se reproduise. De tels événements peuvent également inciter les praticiens à se méfier de l'utilisation du dispositif, choisissant plutôt d'effectuer des perfusions par gravité s'ils pensent pouvoir mieux contrôler le débit de perfusion.

Recommandations de pratiques sécuritaires : Même si les cas signalés concernaient des pompes à perfusion BD Alaris, plusieurs principes décrits ci-dessous s'appliquent également aux pompes d'autres fournisseurs. Lors d'une enquête sur un incident de sur- ou de sous-perfusion, consultez l'ISMP.Lignes directrices pour optimiser la mise en œuvre et l’utilisation sûres des pompes à perfusion intelligentes, et considérez les recommandations suivantes, dont beaucoup ont déjà été publiées par notre affilié, ECRI.1-6

Répondez aux rappels. Désignez une ou plusieurs personnes pour surveiller les rappels liés aux pompes à perfusion et aux consommables (par exemple, sets d'administration, réservoirs de médicaments, seringues utilisées dans les pompes). Séquestrez ou détruisez/renvoyez tous les produits rappelés.1 Partagez tous les avertissements (par exemple, corrections de dispositifs médicaux) ou rappels liés aux dispositifs de perfusion utilisés avec les utilisateurs finaux (par exemple, infirmières, anesthésistes), y compris les actions recommandées. Envisagez d'utiliser un système logiciel automatisé de gestion des rappels, tel que celui proposé par ECRI, pour suivre et répondre aux rappels.