Cour suprême du Kentucky : les médecins doivent facturer les travailleurs blessés dans un délai de 45 jours

Les prestataires médicaux qui traitent les travailleurs blessés au Kentucky doivent facturer l'employeur/l'assureur dans les 45 jours, avant même qu'une demande d'indemnisation des accidents du travail ne soit déposée et avant que la responsabilité de l'employeur ne soit établie, a décidé cette semaine la Cour suprême du Kentucky.

L'opinion dans l'affaire Farley contre P&P Construction renverse près de 30 ans de précédent et pourrait rendre plus difficile le remboursement des médecins et le traitement des travailleurs, a déclaré un avocat chargé de l'affaire.

«C'est injuste pour les médecins et c'est injuste pour les travailleurs», a déclaré Eric Lamb, avocat de la Kentucky Workers' Association, qui a déposé un mémoire ami du tribunal dans cette affaire.

Il a déclaré qu'au fil des années, les tribunaux ont adopté une approche indulgente à l'égard de la règle de facturation des 45 jours, reconnaissant que certains prestataires de soins médicaux peuvent ne pas savoir qu'une blessure est liée au travail et peuvent ne pas facturer correctement. Les compagnies d’assurance, en revanche, peuvent attendre qu’une réclamation ait été jugée pour payer les factures médicales.

L'assureur dans l'affaire, Kentucky Employers Mutual Insurance (connu sous le nom de KEMI), le plus grand transporteur d'assurance-emploi de l'État, a déclaré que la décision du 24 août interprète simplement la loi de l'État sur l'assurance-emploi telle qu'elle est rédigée.

« C'est assez simple. Le tribunal a déclaré que la loi était claire et sans ambiguïté », a déclaré Robert Swisher, avocat et ancien commissaire du Département des réclamations des travailleurs du Kentucky, aujourd'hui directeur des réclamations juridiques pour KEMI.

La loi exigeant que les factures soient soumises dans un délai de 45 jours permet aux assureurs de connaître les coûts encourus après un accident du travail et encourage une administration rapide des réclamations, a déclaré Swisher.

L’affaire a débuté en 2017, alors que Daniel Farley travaillait comme contremaître chez P&P Construction. Un tuyau d'air pour une pompe de mine a explosé et lui a cassé la jambe. Il a dû subir trois interventions chirurgicales pour réparer les fractures, a expliqué le tribunal.

KEMI a accepté l'une de ses demandes et a commencé à payer des prestations d'invalidité totale temporaire ainsi qu'une partie des frais médicaux de Farley. Au total, les frais médicaux s'élèveraient à 107 000 $.

Plusieurs mois plus tard, Farley a été soigné pour un trouble de stress post-traumatique. La clinique n'a soumis les factures pour les séances de traitement que sept mois plus tard et KEMI a refusé de payer, invoquant la règle des 45 jours. Le transporteur a fait de même pour les factures d'une société de services d'imagerie, après que les factures soient arrivées avec trois mois de retard.

KEMI a finalement réglé le problème et a versé une somme forfaitaire de 125 000 $ à Farley, mais plusieurs factures médicales sont restées impayées. Le travailleur a également signé un accord stipulant que les prestataires médicaux doivent soumettre des déclarations dans les 45 jours suivant le traitement et que l'assureur ne serait pas responsable du paiement des factures en retard.

En 2020, un juge administratif a estimé que la règle des 45 jours ne s'appliquait qu'après qu'une sentence ait été rendue dans la réclamation, notant que la Commission des accidents du travail de l'État avait systématiquement établi cette interprétation, tout comme une décision de la Cour suprême de l'État de 1993. Le juge de droit administratif dans l'affaire Farley était Peter Naake, de Louisville, un avocat des demandeurs bien connu qui a été nommé au poste de juge en 2020.

L'appel de KEMI auprès du conseil d'administration a été suspendu tandis que l'affaire de 2021 connue sous le nom de Wonderfoil c. Russell était pendante devant la Haute Cour. Après que cet avis ait été rendu, le conseil d'administration a confirmé l'ALJ, citant la décision Wonderfoil. Cette affaire Wonderfoil, cependant, ne concernait que les factures médicales impayées soumises par les demandeurs, et non par les prestataires médicaux. Et KEMI et P&P Construction ont fait valoir que l'ALJ et la commission d'indemnisation avaient mal compris la loi sur le moment où la règle des 45 jours s'appliquait.

La Cour d'appel a donné raison à l'employeur/transporteur.

"Nous estimons que la Commission a mal interprété la loi et le précédent déterminants et a donc commis une erreur de droit en estimant que l'exigence de 45 jours imposée aux fournisseurs de soumettre des relevés de facturation ne s'appliquait qu'après la sentence", ont écrit les juges d'appel.

« Le langage clair et obligatoire de la loi ne contient rien qui limite l'application de la règle des 45 jours aux situations postérieures à la sentence », a conclu la Cour d'appel. "Par conséquent, nous estimons que cette exigence s'applique à la fois avant et après l'attribution."