ECMO de routine chez les patients AMICS non protecteurs : ECLS

Chez les patients atteints d'IM aigu compliqué d'un choc cardiogénique (AMICS) qui doivent subir une revascularisation précoce, l'utilisation systématique de l'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) ne réduit pas la mortalité à 30 jours. Les résultats négatifs de l’essai randomisé ECLS-SHOCK ont été publiés aujourd’hui lors du congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC) et publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine.

Le chercheur principal Holger Thiele, MD (Heart Center Leipzig de l'Université de Leipzig, Allemagne), s'exprimant lors d'une conférence de presse de l'ESC, a qualifié de « décevant » l'absence de bénéfice en matière de survie. Il a déclaré que les résultats donneraient probablement aux cliniciens, y compris lui-même, une pause lorsqu'ils décideraient de la meilleure façon de gérer ce scénario risqué.

Après que l'essai IABP-SHOCK II, également dirigé par Thiele, n'ait pas réussi à montrer un avantage pour l'utilisation d'une pompe à ballonnet intra-aortique, le domaine s'est penché vers l'utilisation du dispositif d'assistance ventriculaire gauche percutanée Impella (Abiomed) et de l'ECMO, également connu sous le nom d'ECMO. comme support de vie extracorporel (ECLS) – malgré l’absence de données à l’appui provenant de grands essais randomisés, a souligné Thiele.

En Allemagne et dans de nombreux autres pays, « nous avons constaté une multiplication par dix du recours à l’ECMO et . . . la même chose pour Impella », a-t-il poursuivi. "[C'est] parce que nous pensons, en tant que cardiologues interventionnels et intensivistes, qu'une assistance circulatoire mécanique active est capable de réduire la mortalité encore élevée de 50 % chez ces patients en choc cardiogénique. "

Thiele a déclaré au TCTMD que ces nouveaux résultats devraient inspirer l'introspection parmi les cliniciens. « Si vous me demandez, ECLS-SHOCK nous laisse dans une situation où nous devons repenser ce que nous faisons. La forte augmentation du recours à l’assistance circulatoire mécanique avec l’ECMO [veino-artérielle], peut-être aussi avec les appareils Impella, n’est pas justifiée. Il est peut-être trop simpliste de penser qu’une machine capable de fournir un certain soutien hémodynamique puisse réduire la mortalité », a-t-il expliqué dans un e-mail.

Jane A. Leopold, MD (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA), et Darren B. Taichman, MD, PhD (Université de Pennsylvanie, Philadelphie), écrivant dans un éditorial du NEJM, posent la question clé : « Les résultats de l’essai ECLS-SHOCK change-t-il la pratique clinique actuelle ?

Pour eux, la réponse n’est pas monolithique. « Si l’objectif de l’ECLS est d’améliorer la mortalité à 30 jours, ces données devraient éloigner les cardiologues interventionnels et de soins intensifs de sa mise en œuvre systématique précoce pour tous, voire la plupart des patients souffrant d’infarctus du myocarde et de choc cardiogénique. Il y aura certains patients dans cette population pour lesquels l'ECLS est nécessaire et vital, mais les résultats de l'essai ECLS-SHOCK ne nous disent pas lesquels », commentent-ils. « Pour l’instant, la meilleure solution pourrait être de réserver l’initiation précoce de l’ECLS aux patients présentant un choc cardiogénique lié à un infarctus chez lesquels les avantages probables l’emportent plus clairement sur les inconvénients potentiels. Nous avons besoin d’études plus approfondies pour nous dire qui ils sont.

Si vous me demandez, ECLS-SHOCK nous laisse dans une situation où nous devons repenser ce que nous faisons.Holger Thiele

Au cours d'une session ESC Hot Line, Thiele a présenté les résultats de 417 patients AMICS (âge médian 63 ans ; 81,3 % d'hommes) chez lesquels une revascularisation était prévue. Les chercheurs d'ECLS-SHOCK ont randomisé ces participants pour recevoir une ECMO plus un traitement médical habituel ou, à titre de contrôle, le traitement médical habituel seul. L’essai multicentrique s’est déroulé dans 44 hôpitaux en Allemagne et en Slovénie, avec des participants recrutés de juin 2019 à novembre 2022. De par sa conception, il n’a recruté que les patients considérés comme les plus susceptibles de bénéficier de l’ECMO : ceux dont les taux de lactate sont supérieurs à 3 mmol/L.

Le croisement entre les deux bras de l'étude a été découragé, bien que les patients du groupe témoin puissent recevoir des thérapies intensives dans certaines circonstances. En fin de compte, 15,4 % des témoins ont reçu une assistance circulatoire mécanique via Impella, le plus souvent le modèle CP, et 12,5 % ont reçu une ECMO. Dans le groupe ECMO, 8,1 % n’ont pas reçu le soutien hémodynamique qui leur était attribué.